Tratamento da dor
Dor
A dor pode ser um sintoma ou uma doença.
Classifica-se quanto ao tempo em aguda ou crônica.
Quanto ao tipo pode ser por nocicepção ou neuropática.
Tratamento medicamentoso de 1- linha.
analgésicos simples
antiinflamatórios
antidepressivos
opióides
anticonvulsivantes
neurolépticos
ansiolíticos
corticosteroides
relaxantes musculares
anestésicos locais
capsaicina
História clínica da dor, dos tratamentos, doenças pregressas, físicas e psicológicas.
Observar: tom de voz
Fácies
Gestos
Expressões.
Descrição detalhada da dor:
localização
distribuição
irradiação
qualidade ou tipo
severidade ou intensidade
periodicidade
duração (tempo de dor e se é contínua, intermitente, tempo entre as crises, contínua variando de intensidade ...).
fatores de alívio ou piora
Se a dor é local, difusa ou referida.
A dor localizada e a referida podem ser acompanhadas de hiperalgesia, hiperestesia e contratura muscular.
Ver qualidade do sono.
A dor acompanhada de disfunção simpática tem:
Alteração de cor
Alteração trófica
Exame físico geral.
Inspeção local: coloração, sudorese, cianose, espasmos musculares.
Palpação: contraturas musculares, pontos gatilhos, detectar dermátomo, miótomo e esclerótomo.
Movimentação e manobras específicas.
Exame neurológico:
(3, 4 e 6 pares) = movimento ocular, movimentos conjuntos dos olhos, função pupilar reflexo direto e consensual.
Nervos cranianos:
II (óptico) acuidade e campo visual
III (oculomotor) músculos extra-oculares
IV (troclear) constrição pupilar
VI (abducente) movimento ocular, simpático cervical, dilatação pupilar)
V (trigêmeo) sensação da face, reflexo corneano e músculo da mastigacão).
VII (facial) músculos faciais (careta e fechar os olhos).
VIII (auditivo) audicão e balanço auditivo (uso de diapasão).
IX (glossogaríngeo) paladar (terço posterior da língua, deglutição e sensibilidade do palato posterior.
X ( vago) palato mole, faringe e laringe. (reflexo do vômito c/ toque na região tonsilar).
XI (acessório) elevação de ombros, rotação da cabeça. (m. trapézio e esternocleidomastóideo).
XII ( hipoglosso) movimento da língua em prutrusão e lateral.
Fundo de olho (retina, papiledema, alteração vascular).
Nervos espinais:
De sensibilidade – tocar, pinçar, espetar, vibrar.
De motricidade – reflexos, forca, atrofia.
De coordenação - teste de Romberg, movimentos rápidos.
Teste de Babinsky.
No cérebro – orientação espacial, linguagem, memória.
S. N. Simpático - sudorese, atividades vasomotora e pilomotora.
Exame músculoesquelético.
Inspeção frente, lado e costas.
Caminhar p/ ver a marcha.
Andar na ponta dos pés, ver função de S1.
Andar no calcanhar p/ ver função de L5.
Ver forca, tônus, volume e sinais de irritabilidade.
Coluna.
Função dos mm. MM. SS. (movimentos articulares) e de MM.II. (ficar de cócoras, agachar e se levantar e contraresistência).
Avaliação de dor na criança:
Fases do desenvolvimento e crescimento.
De zero à 2 anos = Reage à dor com movimento e choro. Fazer diferença p/ estresse. Pedir auxilio a mãe e enfermagem.
Após 2 anos = já pode indicar a intensidade com quadros com escalas de cor ou riso.
A partir de 6 anos já é capaz de referir dor.
12 anos a cima, já descreve a dor através de termos abstratos e com escalas de dor do adulto.
Os mm. Intercostais – pede ao paciente, sentado, p/ inspirar e expirar, cruze os braços e movimentos flexão, extensão e rotação do tronco.
Tratamento medicamentoso, farmacológico:
Ter no consultório epinefrina sub-cutâneo para caso de choque anafilático.
analgésicos: dipirona
paracetamol.
anti-inflamatórios – esteroidais e AINH
3. opiáceos – agonistas morfina, codeína, tramadol.
Antagonista: naloxona.
4. antidepressivos –amitriptilina (tryptanol, amytrii).
Imipramina (tofranil)
Clomipramina (anafranil)
Nortriptilina (pamelor).
Maprotilina ( ludiomil)
Citalopram (cipramil).
Fluoxetina (prozac, daforim)
Paroxetina (aropax, paxil)
Sertralina (zoloft, novativ)
Venlafaxina (efexor)
Mirtazapina (remeron).
anticonvulsivantes- gabapentina
carbamazepina
fenitoína
oxicarbamazepina
fenobarbital
topiramato
clonazepan
neurolépticos –
(fenotiazídico)= clorpromazina (Amplictil)
“ = levomepromazina (Neozine)
(butirofenonas)= haloperidol (Haldol)
(tioxantinas) = tioridazina( Melleril)
6. ansiolíticos -
benzodiazepínicos de meia-vida longa ( Dia-
zepam).
Meia-vida itermediária (Lo
razepam, alprazolam, clor-
diazepóxido).
Meia –vida curta ( Mida-
Dazolam, Flurazepan e
Triazolam.
Diazepam (diazepam, dienpax)
Bromazepam (lexotan, somalium)
Lorazepam (lorax)
Alprazolam ( frontal)
Clonazepam (rivotril)
Midazolam ( dormonid)
Relaxantes musculares.
Carbamato - carisoprodol e cicloben-
Zaprina (Miosan 5, 10).
Flupirtina – (Katadolon)
Tizanidina (Sirdalud)
Baclofeno (Lioresal)
anestésicos locais –
(EMLA) creme =Lidocaína 2, 5% + Prilocaína 2,5% .
cada grama contém:
lidocaína 25mg e prilocaína 25mg.
capsaicina – Moment 0,
anestésico via oral Mexiletina (Mexitil) = antiarrítmico.
analgésicos simples.
Dipirona (Novalgina, Dipirona)
1g/ 4-6 h (15mg/kg)
via oral, venosa, retal.
Compr.500mg
Xarope 500mg por ml
Gotas 500mg em 20 - 30 gotas
Ampolas de 1 e de 2 ml com 500 ou1000mg
Efeitos colaterais: aplasia medular
Paracetamol (Tylenol, Dórico, tylidol)
500mg/ 4-6h (
via oral.
Apresentação:
Comprimidos de 500 e 750 mg
Gotas (2gotas (10ml) por kg/ 3 - 4 vezes ao dia)
antiinflamatórios
contra- indicados em gastrite, úlcera gástrica ou intestinal e pacientes com alergia a AINH.
Meloxicano (Movatec)
Apresentação:
Movatec comprimido de 7, 5 mg
Dose : 15mg 1 vez ao dia.
Tenoxicam (Tilatil)
Derivado tienotiazínicos (classe dos oxicans)
uso prolongado evitar dose acima de 20 mg. A resposta aumente no decorrer do tratamento.
via oral ou intravenosa, e intramuscular, não é recomendado em infusão.
apresentação:
Tilatil comp 20 mg
Tilatil solúvel 20mg
Tilatil injetával = 40 mg
Não se conhece os efeitos em crianças.
Diclofenaco de sódio (voltaren) e diclofenaco de potássio (cataflam)
50mg/ 8h (
dose máxima 150 mg/dia
não é recomendade em criancas.
Contra-indicado em úlcera gástrica ou intestinal, alérgicos a AINH, e o supôs em proctite.
via oral, injetável ou retal.
Voltaren comp = 50 e 75mg
Supositório = 50 mg
Apolas de 75mg.
Voltaren injetável não deve ser misturado a outras soluções, aplicar profundamente na região glútea, nunca dar por mais de 2 dias, não usar em criancas.
Voltaren emulgel em tratamento local 3 – 4 vezes ao dia em pele sã por 2 semanas. Pode ser associada a outra apresentação.
Voltaren retard = 100mg comp. (devem ser ingeridos inteiros e durante refeição).
Cataflan
Dose: 100 – 150 mg / dia (fracionar em 3 tomadas diárias). Crianças =
drágea 50mg, supositório 12,5 ou 75mg,
Solução oral (0,5mg por gota).
Ampola (3ml) = 75mg (mesmas recomendações de voltaren)
Naproxeno (Naprozyn comp. 250 ou 500mg)
Ataque inicial = 500mg e mantém
250mg/ 6 – 8h
via oral.
Nimesulida (Nisulid)
(dose máxima 200mg)
via oral, retal.
Neurofisiologia
ESTRUTURA DO NEURÔNIO
Percepção da dor
Dor
A dor é captada pelo neurônio sensorial no SNP e transmitida para SNC onde é interpretada.
Em doentes com dor intensa ou prolongada ocorrem modificações anatômicas e neuroquímicas nas vias de nocicepção.
As modificações morfofuncionais levam a dor persistente.
A dor por nocicepção, especialmente a aguda é fundamental para preservação da integridade do organismo.
É um sintoma de alerta da ocorrência de dano tecidual.
A dor crônica não tem finalidade, persiste após a causa ter sido retirada tornando-se causa de incapacidade e comprometimento na qualidade de vida.
Nocicepção
Os neurônios que têm capacidade de perceber a dor são representados por terminações nervosas livres presentes nas fibras mielínicas finas A delta e Amielínicas C.
As terminações nervosas estão capacitadas a transformar o estímulo em potencial de ação.
NEURÔNIOS PERIFÉRICOS
1. SISTEMAS SOMÁTICOS
2. SISTEMA NERVOSO AUTONÔMICO SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO
3. SISTEMA VISCERAL
NEURONIO DA DOR
SÃO TERMINAÇÕES NERVOSAS LIVRES CONSTITUÍDOS DE FIBRAS
A DELTA e C
RESPONDEM 3 TIPOS ESTÍMULOS:
TÉRMICO- MAIOR DE 40 GRAUS
MECÂNICO –MAIOR 20g por milímetro
QUÍMICO
Nocicepção
A percepção do estímulo doloroso é provocado pela despolarização dos nociceptores que leva a Produção de Ac.Aracdônico e neuropeptídeos com ação inflamatória no local do estímulo lesivo, Ocorre transmissão da informação do SNP para o SNC ou áreas intermediárias do SNC.
CONSTITUIÇÃO do NEURÔNIO
1. CORPO CELULAR
2. AXÔNIOS
3. DENDRITOS
Neurônio CORPO CELULAR (soma)
No corpo existem organelas que favorecem ao funcionamento da célula. Tem núcleo celular e demais organelas
É rico em mitocôndrias por ter metabolismo intenso.
Retículos citoplasmáticos rugosos onde são produzidas as proteinas.
Dendritos
São expansões do corpo celular
Região onde também ficam botões sinápticos.
Axônio
Vai do corpo celular até a extremidade onde estão os Botões terminais.
A comunicação se faz através de microtúbulos que são formados por proteinas onde as substâncias trafegam nos dois sentidostodo tempo mantendo a homeostase.
Nervo periférico = conjunto de axônios
Endoneuro
Epineuro
Perineuro
O nervo tem inervação e irrigação própria o que lhe confere sensibilidade de perceber agressão tanto a térmica como a química como a mecânica.
Sensibilidade ao nível do nervo.
No diabético, por exemplo, se ocorrer comprometimento vascular, levando a isquemia
Vai ocorrer produção de produtos tóxicos que levam a neurite
O nervo transmite o sinal doloroso da agressão isquêmica.
A transmissão do impulso doloroso
Pode ser da periferia para o centro
Do centro para periferia.
A transmissão se faz através de proteinas chamada neurotransmissores e neuromediadores.
Então a comunicação pode ser da periferia para o corpo celular ou uma resposta do corpo para periferia.
Axônio
O Axônio ou fibras nervosas
Na parte terminal dos axônios estão os brotamentos onde estão os botões sinápticos onde ficam armazenados os neurotransmissores.
O conjunto de axônios formam o nervo periférico.
O corpo e axônio do neurônio podem estar na periferia ou no SNC indo da medula para tronco ou córtex cerebral.
Pode ser no sentido de SNC para SNP.
Há comunicação entre as vias intermediárias como medula e tronco cerebral. O controle está sempre ativo.
Existem células que isolam alguns neurônios chamadas Bainha de Mielina ou célula de Schwann no SNP e no SNC são os oligodendrócitos formadas por células da glia.
Elas aumentam muito a velocidade de transmissão do impulso nervoso
A condução do impulso,o fluxo axoplasmático tem propriedade saltatória indo de um nódulo de Ranvier para outro..
Neuroplasticidade
Há alteração na expressão do gene de acordo com o estímulo.
Agora ao ocorrer memória estamos fazendo novos brotamentos, conecções e expressando novos neurotransmissores.
Uma dor forte, de longa duração e/ou repetitiva ativa genes adormecidos levando a novo fenótipo deixando o indivíduo mais excitável.
Os processos celulares são dinâmicos
Alguns fatores neurotróficos da vida neonatal podem reaparecer dependendo do estímulo.
Há mudanças na expressão de neurotransmissores, neuromediadores, altera canais iônicos, muda sinapses com novos brotamentos nervosos, enfim há novo fenótipo
Neuroplasticidade na dor
A dor deixa de ser um sintoma para ser uma doença já que tira qualidade de vida sem nenhum benefício para o organismo.
Hiperalgesia = a pessoa sente a sensação dolorosa de modo exacerbado.
Alodínea = a pessoa percebe como dor um estímulo que normalmente não é nóxico.
Membrana celular
Composta de lipotroteinas
É onde estão Receptores e Canais Iônicos
Há tranporte passivo de íons
Tem antígenos de superfície para reconhecer substâncias estranhas.
Potencial de membrana = gradiente de concentração.
Membrana do neurônio
Existem coeficientes de permeabilidade de diferentes substâncias.
É mais permeável ao potássio ( K )
Outras substâncias importantes são:
Sódio, cloro e o Cálcio
O Na, Cl e o Ca são mais abundantes no extracelular, o K é mais no intracelular.
O interior da célula é negativa por conta de proteinas
A membrana é impermeável às proteinas e a outros ânions inorgânicos.
O K tem grande facilidade de passagem na membrana.
A permeabilidade da membrana depende da solubilidade lipídica.
Potencial de membrana do neurônio.
As substâncias passam pela membrana sempre para manter o equilíbrio celular.
Gradiente químico = as substâncias migram pela membrana celular no sentido da maior concentração para o local de menor concentração da substância.
Gradiente elétrico = a migração se fará da carga positiva para carga negativa.
Potencial de membrana
Nem sempre o gradiente químico corresponde ao gradiente elétrico.
Há cátions e ânions no intra e no extracelular.
A passagem de substâncias pela membrana semipermeável é o que vai determinar o potencial de membrana.
Potencial de repouso do neurônio
Medidas em diferentes fibras nervosas o potencial de repouso do neurônio varia de - 65 à – 95 milivolts
Quanto mais negativa mais difícil ocorrer o potencial de ação no neurônio.
- 90, - 120, - 200 mV significa que a membrana está menos excitável.
Se o potencial de membrana estiver – 50 o neurônio estará mais excitável.
Potencial de membrana do neurônio
Intracelular
K += 135.
Na+ = 15
Cl ¯ = 4
A ¯ = 146
C + = 2
Extracelular
K + = 4
Na + = 140
Cl ¯ = 30
A ¯ = 20
C + = 8
Potencial de membrana
O Interior da célula é negativa por grande quantidade de proteinas.
Pelo gradiente elétrico o K tende a permanecer centro da célula pois é positivo
Toda vez que o K sai da célula ela vai ficando mais hiperpolarizada (menos excitável) , sai carga + e o interior vai ficando mais negativo – 90mV, - 120mV…
Canais iônicos
A membrana apresenta canais específicos para Na, Cl, Ca e K
Os canais comunicam o intra com o extracelular
Eles podem estar abertos, fechados ou inativos.
Conhecemos atualmente 14 tipos de canais de Na, pessoas com dor crônica pode ter aberto vários sub-tipos de canais de Na por neuroplasticidade.
O cloro é negativo então uma substância que coloque Cl para dentro da Célula como os Hipnóticos, deixa a célula mais negativa,
= hiperpolarizada = menos excitável.
Hipnóticos abrem canais de Cl,
O Cloro como o Na interferem menos no potencial de membrana que o potássio.
Os Opióides Abrem canal de Potássio por isso o efeito analgésico é rápido e muito eficiente.
O cálcio + está normalmente no extracelular e o do intracelular estão dentro de organela citoplasmática, no retículo endoplasmático.
Ao entrar na célula o Ca+ deixa o neurônio mais excitável, os bloqueadores de canal de Ca são usados em alguns casos de enxaqueca e na sídrome complexa de dor regional.
Bloqueadores de canal de Na+
Anestésicos locais
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
NEURONIO DA DOR
SÃO TERMINAÇÕES NERVOSAS LIVRES CONSTITUÍDOS DE FIBRAS
A DELTA e C
RESPONDEM 3 TIPOS ESTÍMULOS:
TÉRMICO- MAIOR DE 40 GRAUS
MECÂNICO –MAIOR 20g por milímetro
QUÍMICO
Canais iônicos
O cloro é negativo então uma substância que coloque Cl para dentro da Célula como os Hipnóticos, deixa a célula mais negativa,
= hiperpolarizada = menos excitável.
Hipnóticos abrem canais de Cl,
O Cloro como o Na interferem menos no potencial de membrana que o potássio.
Bloqueadores de canal de Na+
Anestésicos locais
Neurolépticos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Canais iônicos
Os Opióides Abrem canal de Potássio por isso o efeito analgésico é rápido e muito eficiente.
O cálcio + está normalmente no extracelular e o do intracelular estão dentro de organela citoplasmática, no retículo endoplasmático.
Ao entrar na célula o Ca+ deixa o neurônio mais excitável, os bloqueadores de canal de Ca são usados em alguns casos de enxaqueca e na sídrome complexa de dor regional.
Membrana celular
Composta de lipotroteinas
É onde estão Receptores e Canais Iônicos
Há tranporte passivo de íons
Tem antígenos de superfície para reconhecer substâncias estranhas.
Potencial de membrana = gradiente de concentração.
Sinápses são áreas de comunicação entre células.
Componentes das sinápses:
Membrana Pré-sináptica
Membrana Pós-sináptica
Fenda sináptica ( 20 a 50 nm )
Vesículas sinápticas.
Facilitação
Dependendo do tipo de estímulo, do tempo, intensidade ou LTP (potencial de longo tempo) e do envolvimento de canais de Ca pode-se desenvolver facilitação.
Outro conceito importante é MEMÓRIA que mostra a capacidade neuroplástica dos neurônios
Modificam a estrutura de neurotransmissores, canais iônicos e a qualidade das sinápses. Correspondem à Transcrição Gênica
Potencial de ação
Estímulo leva a um potencial de ação que vai transmitir a mensagem.
Cada pessoa tem um fenótipo, respostas diferentes ao mesmo estímulo.
Se demorar a responder é porque houve Adaptação. Ocorre mais na fibra C; a resposta é mais prolongada e mais intensa.
A alodínea pode ser por hiperexcitabilidade do neurônio no corno post. da medula.
Hiperalgesia pode ser por amplificação do campo receptor na área agredida.
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